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FORMULARIO DE
AFILIACIÓN.
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FECHA DE
SOLICITUD |
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APELLIDO
PATERNO |
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APELLIDO
MATERNO |
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PRIMER NOMBRE
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SEGUNDO NOMBRE
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CEDULA DE
IDENTIDAD |
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FECHA DE
NACIMIENTO |
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EDAD |
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NACIONALIDAD |
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EST. CIVIL |
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OCUPACIÓN
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DOMICILIO
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OTROS DATOS DEL
DOMICILIO |
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TELÉFONO |
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E/MAIL |
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DIRECCIÓN DE
COBRO
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OTROS DATOS
DE DIRECCIÓN DE COBRO |
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PREVISION |
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Para menor de edad, se
requiere la siguiente información
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Nombre del
responsable |
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Cédula de
Identidad |
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Parentesco |
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"No he venido para ser servido, sino
para servir"
Jesús, Marcos 10:45
MUTUALISTA HOSPITAL EVANGELICO
Bulevar Batlle y Ordóñez 2759
Montevideo - República Oriental del Uruguay
Tel: (02) 487 2319 Emergencia (02) 487 3838
Email:
infohe@hospitalevangelico.com
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