Estos tres términos han estado ligados desde la antigüedad. Los primeros pasos en la medicina han mezclado creencias religiosas (y prácticas mágicas) con la búsqueda de la salud.

Por su parte, desde casi sus inicios, sea en el Egipto antiguo, donde los médicos debían guardar ciertas prácticas ceremoniales, o en las primeras investigaciones médicas que podemos llamar “científicas” (Hipócrates, c. 400 a.C.) se impone una cierta ética médica representada, por ejemplo en este último caso, por el juramento que lleva su nombre.

En la tradición griega, el padre de la medicina es el dios Esculapio, aunque también Eros es considerado un dios que cura y restaura. Apolos es quien manda (y eventualmente retira) las plagas. En sus santuarios se han encontrado utensilios médicos, que demuestran que la tarea de curar y la adoración al dios estaban unidas. Médicos y adivinos compartían este espacio (Los adivinos tenían como tarea principal interpretar los sueños de los enfermos, para establecer la voluntad del dios, antecedente lejano de las prácticas freudianas).

Por eso mismo, debían guardarse ciertas conductas que evitaran ofender al dios, o ciertas prácticas (ofrendas, sacrificios, oraciones) que lo hicieran propicio. De allí que también hubiera una “ética de salud”. Esta ética en algunos casos podía incluir recetas, dietas, la aplicación de fármacos de origen animal o vegetal, etc.

No debe sorprendernos que el judeo-cristianismo tuviera lazos similares. Salud y salvación están asociadas no sólo en la Biblia sino en casi todas las religiones que surgieron o llegaron a Occidente.

En el Antiguo Testamento las funciones de los distintos dioses paganos son asumidas por el Dios uno, y se lo puede ver enviando plagas o retirándolas, curando y sanando, por sí o por medio de los sacerdotes y/o profetas. Muchas veces la enfermedad es asociada con el pecado, y la curación con la reparación o el perdón. La oración juega un papel importante, aunque no exclusivo. También aparecen cuestiones alimentarias o acciones propiciatorias.

Debe considerarse que, excepto las heridas, que tenían una causa visible, el origen de las enfermedades resultaba oscuro, y de allí que fueran asignados a causas morales (el pecado) o a agentes maléficos (demonios). Esto es especialmente cierto cuando Israel entra en contacto con las culturas mesopotámicas (Babilonia) que resolvían sus cuestiones religiosas o vitales en la comprensión de la pugna entre las divinidades buenas y las malvadas. Posteriormente, cuando entran en contacto con la cultura helénica, se agrega a esto la práctica médica como oficio, generalmente ejercido por esclavos.

En el Nuevo Testamento las curaciones están asociadas a Jesús. Jesús es varias veces comparado con los médicos, incluso en son de burla. Si bien generalmente la cura es milagrosa, a veces aparecen acciones que remedan la medicina antigua (barro en los ojos, o baños curativos). En un caso Jesús realiza una curación que explícitamente se señala que fue imposible para los médicos (Lc 8:43). También los discípulos realizan curaciones milagrosas. Entre los ayudantes de Pablo está Lucas, que es llamado médico (Col 4:14). De hecho el evangelio de Lc es el escrito bíblico que más veces registra el verbo “curar” y sus derivados.

La compasión por los enfermos y su atención es indicada por Jesús a través de la parábola del Buen Samaritano y la escena del juicio final. La oración por los enfermos y el ungimiento es señalado en la epístola de Santiago, por citar solo algunos casos.

Salud y salvación aparecen asociadas, aunque no se incluyen mutuamente. Pablo reconoce su enfermedad o debilidad en más de un caso, y dice que Dios se muestra a través de ella. La enfermedad puede aparecer como hecho fortuito, como castigo o incluso como oportunidad para el testimonio (Gál 4:13).

Medicina y religión en Occidente.

Con el tiempo, la cultura occidental, medicina y religión se han ido separando. Y se separaron, con ello, las fuentes de la ética religiosa y de la ética médica.

En el campo religioso predominó el cristianismo, y su referencia ética fue la Biblia. Por el paso del tiempo y los cambios culturales fueron necesarias la traducción e interpretación del mensaje bíblico. A partir de allí se derivaron una pluralidad de concepciones éticas, todas nutridas en su raíz cristiana, pero que exponen opciones interpretativas diferentes del mensaje bíblico. Algunos círculos cristianos pretenden abrogarse un magisterio para ser los únicos que poseen la interpretación correcta, y así regular la totalidad de la ética, y otros pretenden seguir aplicando las expresiones bíblicas sin reconocer esta mediación interpretativa, aunque de hecho la hacen. Yo no me ubico en ninguna de estas posturas, y volveré sobre el final en lo que entiendo desde mi ángulo como un eje interpretativo (entre otros) que puede ayudarnos en el dilema del mundo moderno y sus avances científicos.

Por su lado, la medicina siguió el camino trazado por sus iniciadores griegos y latinos, y avanzó por el camino científico, alejándose cada vez más de la tutela eclesial, hasta completar esta separación con el arribo de la modernidad. También acá, sin embargo, hay una pluralidad de escuelas médicas, que obran a partir de supuestos diferentes en el campo de su comprensión del objeto de la medicina, de sus métodos, de su concepción de la naturaleza y de su comprensión antropológica (qué es el ser humano, qué la salud, la valoración de las tradiciones culturales).

Así llega un momento en que las distintas éticas cristianas –o seculares, aunque este no sea nuestro caso– se encuentran con los desafíos surgidos de las distintas prácticas médicas. Algunos campos entonces se prestan especialmente para estos conflictos.

Uno de ellos, a simple modo de ejemplo, es todo lo relativo a la sexualidad y la reproducción humana. En un tiempo la regulación de las conductas sexuales era presidida por el tribunal ético de la iglesia, que prescribía y prohibía conductas, e incluso tenía el poder de policía para hacerlo (lo sigue teniendo en varios países occidentales y también en otras partes del mundo, con diferentes tradiciones religiosas). Pero el control y orientación de la sexualidad se “medicalizó” en la modernidad, a partir de un conocimiento más acabado de la anatomía y fisiología de los órganos sexuales y reproductivos. Se podría decir que en la postmodernidad esto se está trasladando a la esfera del poder de los medios de comunicación.

Otro ejemplo, para citar los dos más publicitados hoy, tiene que ver con la muerte: la determinación de la muerte, la muerte digna, la muerte provocada, o el espacio donde ambas dimensiones –sexualidad y muerte– se entrecruzan, como en el caso de las enfermedades de transmisión sexual o el aborto terapéutico. Esto plantea problemas que no se resuelven en el laboratorio, ni siquiera en el consultorio, aunque se expresen allí. Porque siempre vida y muerte son significados por las culturas, son más que fenómenos físicos o químicos: son el espacio mismo de nuestra existencia, de nuestras esperanzas y desvelos.

La ciencia médica debió enfrentar, así, dilemas para los cuales no está diseñada. Y aparece la disciplina de la bioética. Que exige un cruce de la medicina en tanto investigación y aplicación de formas curativas –o no– y las decisiones que afectan a la vida humana en su totalidad. Como además esto no ocurre en un vacío social ni político, donde implica estudiar otras leyes y modos de legislar que no son las leyes físicas y químicas que maneja el médico, el biólogo o el químico farmacéutico, intervienen también en el debate, además de médicos y religiosos, las fuerzas políticas, los científicos sociales, los antropólogos, etc.

Y, de una manera particularmente aguda en el mundo de hoy, intereses económicos, que además generan su propio ethos, su propia manera de entender la vida humana a partir de las imposiciones del mercado.

Un eje para el debate: la vida en tanto realmente vivida.

Frente a esta complejidad, creo que cualquier ética “dura” que quiera imponerse como la única posible, y por lo tanto necesariamente simplificadora, cae en el peligro de causar más daño que bien, más descontento que salud. Creo que deben plantearse, y lo digo desde mi particular lectura de la Biblia y mi fe cristiana, una serie, no de valores o leyes, sino de actitudes frente a los problemas que se derivan de la práctica médica y del medio sociocultural en el que se ejerce.

En mi lectura de las Escrituras surge como un elemento decisivo el juego entre libertad y amor. Desde el Génesis hasta el Apocalipsis veo a Dios como quien obra desde el amor creador y la libertad amorosa. No son valores absolutos al modo de la filosofía axiológica, de la ética principista o de valores. Es un Dios que actúa, y en esa actividad desarrolla su actitud hacia el ser humano. Y a veces la expresión de su amor será incluso la ira, cuando ve al ser humano destruyendo al otro, el poderoso al débil, el abuso de la misma creación que Dios nos ha invitado a vivir y desarrollar.

Pero al mismo tiempo es un Dios que para poder amar, necesita un ser humano libre, en condiciones de responder (o eventualmente negar) ese amor (Éxodo). Un Dios que escucha el clamor del oprimido y actúa para liberarlo, pero luego ve que ese mismo pueblo liberado se torna ambiguo, a veces ejemplo de entrega y valentía, y otras infiel e injusto. La justicia, entonces, no es la virtud al modo aristotélico, sino ese delicado equilibrio entre la actitud amorosa y el respeto de la libertad del otro, del prójimo.

En Jesús esa actitud se muestra total en la condición humana. Jesús es a la vez un hombre libre y un ser lleno de amor, aunque esa libertad y ese amor, confrontado con un mundo opresivo y lleno de enemistad lo llevan a la cruz. En la teología bíblica, especialmente en el Evangelio de Juan, la cruz es el punto máximo de encuentro entre el amor de Dios (no hay mayor amor que dar la vida) y la suprema libertad, ya que Dios por un lado asume la humana debilidad, y a la vez le da al hombre total libertad, incluso, para matar al inocente. El uso y respuesta que los seres humanos hacemos de ese amor y de esa libertad es aquella orientación para nuestra vida que llamamos fe, y que se muestra en nuestras actitudes y conducta.

Creo que la bioética, entonces, no puede ser una ciencia “normativa”, aunque no podemos vivir en una sociedad sin leyes. Pero esas leyes deben poder ser expresión de la gracia de Dios, de ese permiso que Dios nos da para ser quienes deciden el sentido de nuestros propios actos, y a la vez responsables en amor ante nuestro prójimo y la totalidad del mundo creado en el que vivimos.

El más débil, el más pobre, el menos protegido, son aquellos en quienes se muestra la sensibilidad de una sociedad hacia la condición humana, y por lo tanto, será en sus oportunidades de vida que se verá la eticidad de una sociedad. La libertad de una decisión no es la que hago libre de condicionamientos –tal cosa no existe– sino resolviendo en medio de esos condicionamientos lo que mejor asegure una vida digna en la comprensión del propio sujeto afectado. (Jesús y el ciego: qué quieres que haga por ti).

Así las decisiones pasan, a mi entender, por la consideración de las vidas en tanto realmente vividas. Con esto quiero decir, no un concepto abstracto de vida (el hebreo antiguo no conoce una idea abstracta de vida, sino cosas “vivientes”, en el N.T. la influencia griega trajo el concepto, pero aparece como fuerza vital, como sustento y poder que viene de Dios, que se expresa en el ser humano, por excelencia, y en el resto de lo creado (prólogo joanino).

Pero porque esa vida se expresa en seres concretos, es donde se encuentra más amenazada, en el débil, el pobre, el perseguido o el enfermo, donde más hay que cuidarla (enfermo me visitasteis). No es en la protección de un concepto abstracto de vida, sino en las vidas concretas de las personas concretas, de los pueblos y sus entornos vitales. Como decía un médico amigo: no hay enfermedades: hay enfermos. Y si bien podemos caracterizar elementos comunes en ciertos síntomas y diagnósticos, la forma en que cada enfermo, cada familia, o cultura concibe y vive esa situación es distinta. “Me hizo una crisis asmática”, le dijo a mi hijo el médico que atendió a mi nieta. Y es cierto, cada uno hace su enfermedad como puede. Y es bueno que el médico lo tome como algo personal, como algo que tiene que resolver considerando la persona que “hizo” la enfermedad, y no la enfermedad abstracta, fuera de la relación que entabla con su paciente, con su personalidad como médico y con la personalidad del paciente y su ámbito familiar. No es lo mismo una crisis asmática en Carrasco que en el Cerro.

En nuestros relatos bíblicos, Jesús no destruye la enfermedad: cura a personas enfermas. Nunca expulsa demonios de lugares o exorciza cosas: siempre libera a personas. La vida que se defiende es la vida real vivida, de personas responsables en entornos vitales complejos. Es la vida en tanto vivida realmente, en tanto conjunto de respuestas a situaciones que nos ponen en dolor o riesgo.

Para no ser abstracto: la validez de una investigación, por ejemplo, no puede definirse a priori por su viabilidad científica, sino por las actitudes que involucra en el ejercicio de la libertad responsable. La clonación celular, por ejemplo, o la generación de productos transgénicos, no puede decidirse porque “viola las leyes de la naturaleza” (la evolución natural genera mutantes, reproducción asexuada, híbridos, etc), sino en la medida en que ofrece alternativas vitales a problemas humanos graves.

Pero ello implica otras decisiones: por ejemplo, ¿qué investigación es necesaria o más urgente en las actuales condiciones? Si los millones de dólares que se vuelcan en el perfeccionamiento de ciertas cirugías que solo tienen sentido para conformar el ideal estético impuesto por los medios de comunicación, se volcara a la investigación sobre males como el Dengue, el mal de los Rastrojos o el Chagas, que afecta mayormente a poblaciones pobres de países pobres, es probable que hoy tuviéramos mejores respuestas a estas problemáticas. Los presupuestos también son hoy problemas bioéticos.

En el campo de lo cotidiano, también la medicina se encuentra, como muchos otros campos del saber humano que afectan nuestra vida y convivencia, con resoluciones que no pueden resolverse por una simple cuestión legislativa. Ninguna ley que permita o prohiba la eutanasia nos dice cuál es el momento en que es aplicable o no. Porque en realidad, ya hay una historia de vida anterior que va a pesar mucho en cada decisión. Los pasos que preservan o dificultan una vida de calidad no son solamente los últimos que se toman, sino los que se van tomando a lo largo de toda nuestra historia, las actitudes con las que cuidamos o descuidamos nuestros cuerpos y los de quienes nos rodean, de cómo valoramos los esfuerzos y penurias, del sentido que le damos a la enfermedad y al sufrimiento, que no son necesariamente los mismos en todos los seres humanos.

Para ir concluyendo.

Las decisiones éticas que hoy debemos tomar en el campo de la salud requieren un concepto amplio de salud, que no puede limitarse a la esfera médica, sino que implican una salud social, ambiental, una forma de encarar la economía y el modo de gestión cultural.

Salud es, desde este punto de vista, la posibilidad de ejercer en la mayor plenitud posible, el amor y la libertad. En las condiciones reales en que vivimos nuestras vidas, donde pesa lo cotidiano, es la posibilidad de construir junto con los otros. Los cuerpos, las mentes, las expresiones de lo que somos y esperamos mostrarán la salud. Pero si aún encontramos limitaciones, propias de nuestra condición humana y material, de incluso de nuestra ambigüedad espiritual o limitados conocimientos, ello no quita la posibilidad de procurar, en esas condiciones, ser libre y dispuesto en amor.

Las decisiones éticas, sean desde el aborto hasta la eutanasia, la disposición de embriones o el cuidado del ambiente y la disposición de los residuos, pueden resolverse en esa referencia el necesario marco legal para estas cosas y la práctica de la medicina debe posibilitar un encuadre que no limite la responsabilidad de todos los participantes en las decisiones, que no las imponga desde abstracciones o ejercicios autoritarios, desde éticas densas que no pueden ser acordadas entre las distintas corrientes de pensamiento o las distintas aproximaciones a la ciencia médica.

La salud, es un concepto relacional, que no existe en nadie solo si no se hace espacio compartido. Ello implica un ejercicio de la libertad que no es la libertad liberal, sino la libertad regida por el amor al prójimo, ya que no hay salud sin sociedad. El prójimo (su vida, su cuerpo, su salud) no son el límite de mi libertad, sino la ocasión de ejercer la plena libertad que solo el amor hace posible.

Néstor Míguez

Mayo de 2006